接電話時
「某某醫師，那床病人呼吸很喘，該怎麼辦？」
請從電話詢問護理師：
- 何時開始呼吸喘？ 是急性發作還是逐漸惡化？
- 病人有其他症狀嗎？ 例如胸痛、咳嗽、咳痰、發燒？
- 病人生命徵象如何？
- 血氧飽和度（SpO2） 多少？是否有使用氧氣？
- 血壓、心跳、呼吸速率 是否穩定？
- 病人意識狀態如何？（意識混亂可能代表高二氧化碳血症或休克）
電話中可先 下達緊急處置指令（Order）：
- 給氧（鼻導管或面罩），目標 SpO2 > 92%（COPD 患者調整目標至 88-92%）。
- 立刻評估血流動力學，確保有 大號 IV 路徑 以備緊急用藥或輸液。
- 視情況加開 STAT 檢查（如胸部 X 光、動脈血氣分析 ABG）。
走去 BEDSIDE 的思考流程
- 先評估 最危險的可能性：
- 肺栓塞（Pulmonary embolism）
- 心源性肺水腫（Cardiogenic pulmonary edema）
- COPD/氣喘急性惡化
- 張力性氣胸（Tension pneumothorax）
- 敗血症相關的呼吸衰竭
- 考慮鑑別診斷：
- 心肺疾病、代謝性酸中毒、氣道阻塞等。
- 若病情不穩，務必隨時聯絡學長姐支援（可能需要緊急插管）。
仔細評估病人
1. 重點病史詢問
- 有無慢性疾病？ COPD、氣喘、心衰竭、吸菸史？
- 近期有無感染？ 呼吸道感染、發燒？
- 是否有新發的胸痛？ 提示 心肌缺血或肺栓塞 的可能性？
- 是否有藥物過敏史？ 影響支氣管擴張劑或抗生素選擇。
2. 重點理學檢查
- 生命徵象（Vital signs）
- 血壓、心跳、呼吸頻率、SpO2 是否穩定？
- 胸部理學檢查
- 呼吸音是否減弱？（可能提示氣胸或肺炎）
- 是否有濕囉音（Rales）？（提示肺水腫或肺炎）
- 是否有喘鳴音（Wheezing）？（提示氣道阻塞，如氣喘、COPD 急性發作）
- 心音檢查
- 是否有 S3？（可能提示心衰竭）
- 心律是否規則？（心房顫動可能與心源性肺水腫相關）
3. 立即安排的檢查
- 血氧飽和度（SpO2）
- 胸部 X 光（CXR）（查看肺水腫、肺炎、氣胸）
- 心電圖（EKG）（判斷心肌缺血或心律不整）
- 動脈血氣分析（ABG）（若病人疑似高二氧化碳血症）
- D-dimer + CT 肺動脈造影（CTA）（若懷疑肺栓塞，高風險患者可直送 CTA）
處置（Management）
1. 穩定呼吸
- 給氧（鼻導管或面罩，目標 SpO2 > 92%；COPD 患者 88-92%）。
- 嚴重呼吸衰竭考慮：
- BiPAP/CPAP（適用於心源性肺水腫、COPD 急性發作）。
- 若二氧化碳滯留或意識不清，考慮插管。
2. 針對可能病因治療
- 心源性肺水腫（心衰竭）
- 給予靜脈利尿劑（Lasix）。
- 監測心律變化，必要時使用強心劑或血管擴張劑。
- COPD/氣喘急性發作
- 支氣管擴張劑（如 Combivent：Ipratropium + Albuterol）。
- 靜脈或口服類固醇（如 Methylprednisolone）。
- 肺栓塞
- 根據風險評估，使用抗凝劑（如 Heparin），必要時考慮血栓溶解。
- 肺炎
- 根據病人狀況給予適當的抗生素（CAP vs HAP）。
其他注意事項
- 請隨時監測病情變化，隨時準備升級治療！
- 以前學長姊常說，當你腦袋裡面閃過：「他可能需要插管」，通常就是要插管的時候了，Airway 永遠是最重要的，該插的時候請一定要插！
- 根據不同患者族群調整策略
- 大家比較常忽視的，心衰竭患者，請一定要避免過度輸液！這類病人常需要利尿劑（如 Lasix 20-40mg IV push） ，有時候打完會好很多
- 這篇比較少提到，但一樣很重要的就是Pneumothorax，請也要Keep in mind ！
- 現在很常使用的POCUS 超音波，如果手邊有工具，用上去看看，也許很快就可以有診斷 (請查Blue protocol）
結語
- 這篇文章旨在快速幫助 新進住院醫師 處理 急性呼吸喘 的評估與處理，希望對大家有幫助！
- 記住！當情況不穩定或病情急劇惡化，務必尋求學長姐支援！
- 之後可能會推出 更多急症處理系列，請大家敬請期待！🚑💨