新進住院醫師-如何處理腸胃道出血
接電話時
「某某醫師，那床病人在吐血/拉血，該怎麼辦？」
請從電話詢問護理師
1. 出血舊還是新的，出血處在哪裡？
- 吐鮮色血液或咖啡渣(Coffee ground)或黑便→上消化道出血
- 解血便 → 下消化道出血
- 流失了多少血？病患的Vital sign 怎樣？
電話中可以先ORDER
- 請護理師先ON 大號靜脈（IV）通道
- 先備血，準備大量輸血流程
走路去 BEDSIDE 時
- 思考消化道出血最嚴重的可能性
- 低血容性休克 (Hypovolemic shock)
- 院內如何執行大量輸血流程 (Massive transfusion protocol)
- 辨認是上或下消化道？出血的原因？
- 確保自己找的到學長姐COVER
- 影像科／DSA room / GI man 等相關科別的照會電話
仔細評估病人
- 重點病史詢問
- 為何病人被收住院？
- 病人是否正在接受抗凝血劑？是否需要矯正？
- 是否有肝腎功能的問題？上消化道出血是EV or PUD？
- 重點理學檢查
- Vital sign 是否STABLE，心跳快還是血壓開始掉？
- 確定是上或下消化道出血
- NG IRRIGATION/ DRE / 腹部 等理學檢查
- 重要的事情
- 一定要確保病人有LINE可以大量輸血！
處置
- 輸血以矯正低血容性休克，穩定生命徵象
- 血還沒來之前，可以小掐一點水 (Fluid challenge)
- 輸血時要記得：輸血小板 + FFP，記得補充鈣！
- 沒有LINE時，考慮是否要先放中央靜脈導管
- 穩定生命徵象後
- 使用抗凝血劑必須要記得矯正 (Warfarin？Heparin？)
- 考慮藥物治療 (PPI/transamine/somatostatin)
- 確定出血部位
- 上下消化道鏡檢
- 電腦斷層 CTA → 考慮是否緊急栓塞治療等
其他注意事項
- 為了內視鏡檢查或可能的手術，請先給病人NPO。
- NG IRRIGATION 確定是否是上消化道，但是，沒FINDING也不能排除上消化道出血。
- 以我們科(CVS)來說，最害怕的是主動脈跟十二指腸有瘻館，首先可能以輕微的出血為表現，然後快速失血。對任何接受過腹部血管手術、Mycotic aneurysm、AAA的患者，都應該考慮這種可能性。
- 在徹底排除其他出血源頭前，絕不能將GI出血歸咎為痔瘡
結語
- 此篇大量省略了知識點，旨在幫助新進住院醫師能快速熟悉，請新任住院醫師還是要多讀書！這篇可以給你們當成快速的參考流程～相信你們會越來越熟，建立自己的流程的！
- 不厭其煩地提醒，有問題還是記得往上call 學長姊，相信學長姐們都會很願意教學並幫忙，千萬不要有那種這種小事還要麻煩學長姊，覺得自己很爛的心態！大家都是慢慢成長起來的～
- 之後預計會想要繼續出值班系列/心臟超音波教學/ECMO教學等等，不知道大家會不會有興趣呢？